 |
Adresi Kaydet |
Arama |
RSS 
HABER ARA
GALERİ
Bursa'da 8 kişinin öldüğü hastane yangını raporu tamamlandı
 Kategori: Güncel |
 Yorum Sayısı |
: 0 |  Tarih |
: 18-Temmuz-2009, 22:27 | : 1308 | |
| Yazar: Fazıl Kara |
Sağlık Bakanlığı, geçtiğimiz aylarda Bursa Şevket Yılmaz Devlet Hastanesinde çıkan yangınla ilgili yürüttüğü soruşturmayı tamamlandı.
(İHA) - Sağlık Bakanlığı, geçtiğimiz aylarda Bursa Şevket Yılmaz Devlet Hastanesinde çıkan yangınla ilgili yürüttüğü soruşturmayı tamamlandı. Sağlık Bakanlığı Teftiş Kurulunca hazırlanan raporda, Hastane Başhekimi Osman Naci Çelik, Hastane Müdürü Salim Özdağ, Müdür Yardımcıları Mehmet Genç ve Yakup Güler'in görevlerini gerektiği gibi yapmakta ihmalleri saptandığı ve görevlerinden alınmalarının uygun olacağı belirtildi.
Sağlık Bakanlığı'ndan konuyla ilgili yapılan yazılı açıklamada, Bursa Şevket Yılmaz Hastanesi'nde 26 Mayıs'ta saat 02.00 civarında çıkan ve 8 vatandaşın yaşamını yitirdiği yangınla ilgili bakanlık inceleme ve soruşturmasının tamamlandığı bildirildi. Bakanlık Teftiş Kurulu Başkanı Muhammet Gedik ve ilgili müfettişlerce sürdürülen, bilirkişiler ve bilim adamlarının desteğiyle sonuçlandırılan soruşturma raporunda, ''Hastanenin kablo bacasında bulunan elektrik kablolarının halojen free kablolara
dönüştürülmemesi ve katlar arasında duman yayılımını engelleyici düzenlemelerin 2002 tarihli Binaların Yangından Korunması Hakkında Yönetmeliğin bu konudaki hükümlerine rağmen yapılmaması, öte yandan Burtom firmasının, ecza deposunu görüntüleme merkezine dönüştürme işlemindeki eksiklik ve aksaklıklarının denetlenip görülmemesi ve düzelttirilmemesi nedenleriyle Hastane Başhekimi Osman Naci Çelik, Hastane Müdürü Salim Özdağ, Müdür Yardımcıları Mehmet Genç ve Yakup Güler ile Elektrik Mühendisi
Süleyman Karapınar'ın Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği'nde belirtilen görevlerini, gerektiği gibi yapmakta ihmallerinin olduğu anlaşılmıştır. Bu itibarla adı geçenler hakkında adli yönden işlem yapılmak üzere tevdi raporu düzenlenmiştir'' denildi.
Raporda ayrıca, Çelik ve Özdağ'ın, hastane genelinde kullanılan yangın alarm sisteminin revize edilerek aktif hale getirilmesinde de ihmalleri olduğu belirtildi. Raporda, Çelik, Özdağ, Genç ve Güler'in belirtilen ihmalleri nedeniyle, görevlerinden alınarak Bakanlığın başka kurum veya kuruluşlarında görevlendirilmelerinin uygun olacağı da ifade edildi.
Yangının çıktığı yerin, 1 Eylül 2005 tarihinde yapılan Görüntüleme Merkezi ihalesini kazanan Burtom Özel Sağlık Tesisleri Limited Şirketi'nin kontrolünde ve kullanımında bulunduğu belirlenen raporda, firma tarafından yapılan kablolamalarda, 2002 yılında yayımlanan Binaların Yangından Korunması Hakkında Yönetmelik hükümlerine göre halojen free ve yanmaz kablo kullanılması gerektiği, firmanın yaptığı kablolamaların yönetmelik hükümlerine uygun olmadığı kaydedildi.
Firmanın sorumluluğu dolayısıyla firma sahibi ve aynı zamanda şirket müdürü olan Erol Kılıç'ın da adli yönden sorumluluğu bulunduğu kanaatine varılarak hakkında suç duyurusunda bulunulmasına karar verildi. Raporda, hastanenin yangın alarm sisteminin 2007 yılı Nisan ayından itibaren çalışmadığı tespit edildiği hastane genelinde kullanılan yangın alarm sisteminin revize edilerek aktif hale getirilmediği belirtildi.
Soruşturma kapsamında, yangın öncesinde yoğun bakım ünitesinde bulunan ve yangın dolayısıyla tahliye edilen 16 hastadan 8'inin exitus (hayatını yitirmesinde) olmasında kasıt, ihmal ve kusur olup olmadığı, bu hastaları taşıyan nöbetçi personelin ihmallerinin bulunup bulunmadığı, gereken gayret ve çabanın gösterilip gösterilmediği, yoğun bakım ünitesinin usulüne uygun yapılandırılıp yapılandırılmadığı, hastaların tahliyesinin gerektiği gibi yapılabilmesi için uygun altyapı oluşturulup oluşturulmadığı da
incelendi. Raporda, bu konuyla ilgili şu ifadelere yer verildi:
"Bursa Şevket Yılmaz Devlet Hastanesi Genel Yoğun Bakım Ünitesi, Sağlık Bakanlığı'nın ilgili genelgeleri uygun olarak yapılandırılmıştır. Yoğun bakım ünitesinin biri ameliyathane tarafında diğeri de genel hastane koridoruna açılan iki ayrı çıkışının olduğu, enfeksiyon tecrit odasının bulunduğu dolayısıyla acil tahliye yönünden gerekli alt yapı ve donanımının yönetmeliklere uygun olduğu tespit edilmiştir. Yoğun bakımın üçüncü katta olmasının tıbbi bir sakıncasının görülmediği, gerek Türkiye'de ve gerekse
yurt dışındaki hastanelerde yoğun bakımların farklı katlarda olabildiği, tıbbi donanım açısından değerlendirildiğinde, yoğun bakım ünitesinde gerekli tıbbi donanımın bulunduğu, eksik herhangi bir cihaz ya da malzeme olmadığı, ambu (manuel solunum yaptırmaya yarayan alet) vb. cihazların yeterli sayıda olduğu anlaşılmıştır.''
Yangın nedeniyle yoğun bakım ünitesinde, 02.05-02.10 saatlerinde vantilatörlerin devre dışı kaldığı belirtilen raporda, olay anında kuru hava ve oksijen taşıyan boruların yüksek ısıya bağlı olarak zarar görmesinin vantilatörlerin çalışmamasına neden olduğu kaydedildi. Vantilatörlerdeki bu problemin yoğun bakım çalışanlarınca fark edildiği, nedeni anlaşılmaya ve düzeltilmeye çalışılırken ortamda yanık kokusu ve duman oluştuğu, öncelikle vantilatöre bağlı olmayan ve spontan solunumu bulunan 3 hastanın
yoğun bakımdan dışarıya çıkarıldığı belirtildi. Yoğun bakımın, keşif ve içeriye girilmesine imkan tanımayacak derecede dumanla dolduğuna işaret edilen raporda, yoğun duman nedeniyle sağlık personelinin yoğun bakıma bir süre tekrar giremediği, diğer hastalara müdahale edilme imkanı olmadığı kaydedildi. Yoğun bakıma yaklaşık 20-25 dakika sonra itfaiye çalışanlarının yardımıyla tekrar girilebildiği ifade edildi. Hastaların yoğun bakımdan çıkartılıp alt katlara indirilme sürecinde ambu ile destek
sağlanabileceğine dikkat çekilen raporda, ''Ancak bu aşamada katta bulunan sağlık personeli ve itfaiye elemanları önceliği hastaların hızla nakline verdiği, bu süre zarfında solunum desteği sağlanmamasının beyin ölümü oluşmasında katkısının bulunması ihtimaline rağmen hastaların, hayati organ fonksiyonlarının kaybının nakil sırasında değil, yoğun bakımda solunum desteğinden uzak kaldıkları sürede gerçekleşmiş olmasının muhtemel olduğu düşünülmüştür'' denildi.
İtfaiye yardımıyla girilebilen genel yoğun bakım ünitesinde bulunan toplam 16 hastanın 15 dakika içerisinde il içindeki başka hastanelere ambulanslarla nakledildiği kaydedilen raporda, yoğun duman nedeniyle 2 hastanın itfaiye kurtarma araçlarıyla pencereden, diğer hastaların ise yoğun bakıma açılan koridorlardan asansöre götürülmek ve asansörle indirilmek yoluyla tahliye edildiği belirtildi. Raporda, hastaların yoğun bakımdan çıkarılarak ambulanslara yerleştirilip değişik hastanelere yönlendirilmeleri ve
bu sırada solunum desteği sağlanmaya çalışılmasına rağmen yoğun bakımda vantilatörsüz geçen süre içinde beynin oksijensiz kalmasına bağlı geri dönüşümü olmayan değişiklikler geliştiği ve resüssitasyon çabalarının sonuç vermediği kaydedildi.
Raporda, Adli Tıp Kurumu'ndan 8 hastanın kesin ölüm sebebini gösteren raporun henüz gelmediği, rapor geldiğinde gerekli inceleme ve değerlendirmelerin ayrıca yapılacağı bildirdi.
Sağlık Bakanlığı'ndan konuyla ilgili yapılan yazılı açıklamada, Bursa Şevket Yılmaz Hastanesi'nde 26 Mayıs'ta saat 02.00 civarında çıkan ve 8 vatandaşın yaşamını yitirdiği yangınla ilgili bakanlık inceleme ve soruşturmasının tamamlandığı bildirildi. Bakanlık Teftiş Kurulu Başkanı Muhammet Gedik ve ilgili müfettişlerce sürdürülen, bilirkişiler ve bilim adamlarının desteğiyle sonuçlandırılan soruşturma raporunda, ''Hastanenin kablo bacasında bulunan elektrik kablolarının halojen free kablolara
dönüştürülmemesi ve katlar arasında duman yayılımını engelleyici düzenlemelerin 2002 tarihli Binaların Yangından Korunması Hakkında Yönetmeliğin bu konudaki hükümlerine rağmen yapılmaması, öte yandan Burtom firmasının, ecza deposunu görüntüleme merkezine dönüştürme işlemindeki eksiklik ve aksaklıklarının denetlenip görülmemesi ve düzelttirilmemesi nedenleriyle Hastane Başhekimi Osman Naci Çelik, Hastane Müdürü Salim Özdağ, Müdür Yardımcıları Mehmet Genç ve Yakup Güler ile Elektrik Mühendisi
Süleyman Karapınar'ın Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği'nde belirtilen görevlerini, gerektiği gibi yapmakta ihmallerinin olduğu anlaşılmıştır. Bu itibarla adı geçenler hakkında adli yönden işlem yapılmak üzere tevdi raporu düzenlenmiştir'' denildi.
Raporda ayrıca, Çelik ve Özdağ'ın, hastane genelinde kullanılan yangın alarm sisteminin revize edilerek aktif hale getirilmesinde de ihmalleri olduğu belirtildi. Raporda, Çelik, Özdağ, Genç ve Güler'in belirtilen ihmalleri nedeniyle, görevlerinden alınarak Bakanlığın başka kurum veya kuruluşlarında görevlendirilmelerinin uygun olacağı da ifade edildi.
Yangının çıktığı yerin, 1 Eylül 2005 tarihinde yapılan Görüntüleme Merkezi ihalesini kazanan Burtom Özel Sağlık Tesisleri Limited Şirketi'nin kontrolünde ve kullanımında bulunduğu belirlenen raporda, firma tarafından yapılan kablolamalarda, 2002 yılında yayımlanan Binaların Yangından Korunması Hakkında Yönetmelik hükümlerine göre halojen free ve yanmaz kablo kullanılması gerektiği, firmanın yaptığı kablolamaların yönetmelik hükümlerine uygun olmadığı kaydedildi.
Firmanın sorumluluğu dolayısıyla firma sahibi ve aynı zamanda şirket müdürü olan Erol Kılıç'ın da adli yönden sorumluluğu bulunduğu kanaatine varılarak hakkında suç duyurusunda bulunulmasına karar verildi. Raporda, hastanenin yangın alarm sisteminin 2007 yılı Nisan ayından itibaren çalışmadığı tespit edildiği hastane genelinde kullanılan yangın alarm sisteminin revize edilerek aktif hale getirilmediği belirtildi.
Soruşturma kapsamında, yangın öncesinde yoğun bakım ünitesinde bulunan ve yangın dolayısıyla tahliye edilen 16 hastadan 8'inin exitus (hayatını yitirmesinde) olmasında kasıt, ihmal ve kusur olup olmadığı, bu hastaları taşıyan nöbetçi personelin ihmallerinin bulunup bulunmadığı, gereken gayret ve çabanın gösterilip gösterilmediği, yoğun bakım ünitesinin usulüne uygun yapılandırılıp yapılandırılmadığı, hastaların tahliyesinin gerektiği gibi yapılabilmesi için uygun altyapı oluşturulup oluşturulmadığı da
incelendi. Raporda, bu konuyla ilgili şu ifadelere yer verildi:
"Bursa Şevket Yılmaz Devlet Hastanesi Genel Yoğun Bakım Ünitesi, Sağlık Bakanlığı'nın ilgili genelgeleri uygun olarak yapılandırılmıştır. Yoğun bakım ünitesinin biri ameliyathane tarafında diğeri de genel hastane koridoruna açılan iki ayrı çıkışının olduğu, enfeksiyon tecrit odasının bulunduğu dolayısıyla acil tahliye yönünden gerekli alt yapı ve donanımının yönetmeliklere uygun olduğu tespit edilmiştir. Yoğun bakımın üçüncü katta olmasının tıbbi bir sakıncasının görülmediği, gerek Türkiye'de ve gerekse
yurt dışındaki hastanelerde yoğun bakımların farklı katlarda olabildiği, tıbbi donanım açısından değerlendirildiğinde, yoğun bakım ünitesinde gerekli tıbbi donanımın bulunduğu, eksik herhangi bir cihaz ya da malzeme olmadığı, ambu (manuel solunum yaptırmaya yarayan alet) vb. cihazların yeterli sayıda olduğu anlaşılmıştır.''
Yangın nedeniyle yoğun bakım ünitesinde, 02.05-02.10 saatlerinde vantilatörlerin devre dışı kaldığı belirtilen raporda, olay anında kuru hava ve oksijen taşıyan boruların yüksek ısıya bağlı olarak zarar görmesinin vantilatörlerin çalışmamasına neden olduğu kaydedildi. Vantilatörlerdeki bu problemin yoğun bakım çalışanlarınca fark edildiği, nedeni anlaşılmaya ve düzeltilmeye çalışılırken ortamda yanık kokusu ve duman oluştuğu, öncelikle vantilatöre bağlı olmayan ve spontan solunumu bulunan 3 hastanın
yoğun bakımdan dışarıya çıkarıldığı belirtildi. Yoğun bakımın, keşif ve içeriye girilmesine imkan tanımayacak derecede dumanla dolduğuna işaret edilen raporda, yoğun duman nedeniyle sağlık personelinin yoğun bakıma bir süre tekrar giremediği, diğer hastalara müdahale edilme imkanı olmadığı kaydedildi. Yoğun bakıma yaklaşık 20-25 dakika sonra itfaiye çalışanlarının yardımıyla tekrar girilebildiği ifade edildi. Hastaların yoğun bakımdan çıkartılıp alt katlara indirilme sürecinde ambu ile destek
sağlanabileceğine dikkat çekilen raporda, ''Ancak bu aşamada katta bulunan sağlık personeli ve itfaiye elemanları önceliği hastaların hızla nakline verdiği, bu süre zarfında solunum desteği sağlanmamasının beyin ölümü oluşmasında katkısının bulunması ihtimaline rağmen hastaların, hayati organ fonksiyonlarının kaybının nakil sırasında değil, yoğun bakımda solunum desteğinden uzak kaldıkları sürede gerçekleşmiş olmasının muhtemel olduğu düşünülmüştür'' denildi.
İtfaiye yardımıyla girilebilen genel yoğun bakım ünitesinde bulunan toplam 16 hastanın 15 dakika içerisinde il içindeki başka hastanelere ambulanslarla nakledildiği kaydedilen raporda, yoğun duman nedeniyle 2 hastanın itfaiye kurtarma araçlarıyla pencereden, diğer hastaların ise yoğun bakıma açılan koridorlardan asansöre götürülmek ve asansörle indirilmek yoluyla tahliye edildiği belirtildi. Raporda, hastaların yoğun bakımdan çıkarılarak ambulanslara yerleştirilip değişik hastanelere yönlendirilmeleri ve
bu sırada solunum desteği sağlanmaya çalışılmasına rağmen yoğun bakımda vantilatörsüz geçen süre içinde beynin oksijensiz kalmasına bağlı geri dönüşümü olmayan değişiklikler geliştiği ve resüssitasyon çabalarının sonuç vermediği kaydedildi.
Raporda, Adli Tıp Kurumu'ndan 8 hastanın kesin ölüm sebebini gösteren raporun henüz gelmediği, rapor geldiğinde gerekli inceleme ve değerlendirmelerin ayrıca yapılacağı bildirdi.
| Yorum Yaz |
Yazdırılabilir Sayfa |
Word'e Aktar |
Arkadaşlarına Gönder
| 
Yorum Yaz | Facebook'ta Paylaş |
YAZARLAR
 |
EN SON HABERLER
İletişim | Yazar Girişi | Kullanım Şartları ve Gizlilik | Sitene Ekle |